Индивидуальная программа предоставления услуг

>>Скачать программу<<

____________________________________________________________________

(наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

 

 

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

 

 

__________________________                                                  №______________________ 

             (дата составления)

 

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)_________________________________

2. Пол

 

3. Дата рождения

 

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс

 

город (район)

 

 

село

 

улица

 

дом №

 

 

корпус

 

квартира

 

        телефон

 

 

5. Адрес места работы:

 

почтовый индекс_______________

 

город (район)

 

 

улица

 

дом

 

телефон

 

                                         

 

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ____________________________________________________________________

 

7. Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________.

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________ .

9. Форма социального обслуживания ___________________________________.

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

п/п 

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II. Социально-медицинские

п/п 

Наименование социально-медицинской услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III. Социально-психологические

п/п

Наименование социально-психологической услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IV. Социально-педагогические

п/п

Наименование социально-педагогической услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V. Социально-трудовые

п/п 

Наименование социально-трудовой услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VI. Социально-правовые

п/п 

Наименование социально-правовой услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

п/п 

Наименование услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечания:

1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

2. При заполнении графы «срок предоставления услуги» указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

3. При заполнении графы «отметка о выполнении» поставщиком социальных услуг делается запись: «выполнена», «выполнена частично», «не выполнена» (с указанием причины).

 

11. Условия предоставления социальных услуг:____________________________

(указываются необходимые условия,

 

____________________________________________________________________

которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы

 

____________________________________________________________________.

         социального обслуживания) 

 

 

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг

Адрес места нахождения поставщика социальных услуг

Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг

Причины отказа

Дата отказа

Подпись получателя социальных услуг

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения

Получатель[1]

Отметка о выполнении[2]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен____________________________                ____________________

(подпись получателя социальных услуг или                          (расшифровка подписи)

                       его законного представителя[3])                               

 

Лицо, уполномоченное на

подписание индивидуальной программы

предоставления социальных услуг

уполномоченного органа

субъекта Российской Федерации 

 

_________________________________________                      __________________________

        (должность лица, подпись)                                                        (расшифровка подписи)

 

М.П. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг                           от _____________ № ___________________

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: ____________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: ____________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг: ____________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: ____________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: ____________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг: ____________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов ________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению: ____________________________.

Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.

Рекомендации: ___________________________________________________.

 

 

 

(подпись лица, уполномоченного на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

 

(расшифровка подписи.)

 

 

 

М.П.                                                                        «_____»___________2015г

 

 



 2Получатель – родитель, опекун, попечитель, иной законный представитель несовершеннолетних детей.

 3Организация, оказывающая социальное сопровождение ставит отметку: «выполнено», «выполнено частично», «не выполнено» (с указанием причины).

 4Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.